缺乏激励措施限制了加拿大新型医疗技术的采用和部署

本经济简报由MEI经济学家艾玛纽埃尔·B·福贝尔撰写。MEI的卫生政策系列旨在探讨选择自由和创业精神在多大程度上能够提高所有患者的医疗保健服务质量和效率。

医疗创新是提升人群健康的重要驱动力。得益于新技术和先进疗法，健康问题能够更早地被发现，患者也能拥有更长寿、更健康的生活。然而，与许多公共机构一样，加拿大的公共医疗体系往往官僚作风严重。政府机构中常见的激励机制会对新型医疗技术的采纳和应用产生负面影响。这也解释了为什么加拿大患者往往需要等待更长时间才能受益于那些在其他地方已被证明安全有效的创新技术。(1)

官僚机构运作

采纳和部署创新技术的首要障碍在于公共机构的风险规避心理。公共决策者通常在固定预算和严格审查下运作，这使得他们几乎没有空间考虑采纳创新技术。(2) 例如，批准一项可能改善结果但最终造成伤害的设备会非常引人注目，而悄悄地继续使用老旧、效率较低的技术则不太容易被公众察觉，因此风险也更小。

因此，医院和政策制定者通常会采取拖延新技术应用的策略，因为他们更倾向于避免犯错，而不是追求更好的结果——尤其是在缺乏足够的财力来承担创新失败的成本时。即使有强有力的证据支持该技术的有效性、安全性和可靠性，这种情况也可能发生。

此外，患者获益与政府成本之间存在明显的不对等关系。加拿大医疗保健主要由省政府（以及联邦拨款）提供资金，医院的运营预算固定。除非获得政府或基金会的额外资助，否则医院只能依靠分配给它们的预算。(3) 相比之下，创新带来的益处往往不那么立竿见影。受益于创新的患者往往需要很长时间才能感受到益处，而此时最初的决策者可能早已卸任。

加拿大的省级单一支付体系加剧了这种不对称性。卫生部长可能会因为一项新技术带来的预算赤字而受到直接批评。但因未资助更先进的设备而受到直接指责的情况则少得多（见图1）。

加拿大医疗保健系统也缺乏竞争压力。相比之下，在资金随患者流动的分散式系统中，即使服务质量略逊一筹的诊所或医院也可能流失大量患者和资金。

例如，在德国，开展更先进手术的医院可以通过增加患者数量来弥补前期高额资本投资，从而提高收入。换句话说，如果一项投资能够使患者受益，就能帮助医院提高竞争力，进而吸引更多患者，并带来更多收入，从而证明投资的合理性。

相反，加拿大患者很少会“货比三家”地选择治疗方案，医院之间的竞争也不激烈。有时，即使公共决策者愿意采纳创新疗法，也往往因为缺乏资金支持而无法实现。雪上加霜的是，加拿大医院的资金通常不会跟随患者流动。医院的大部分资金都用于支付现有医疗服务的成本。因此，除非能够获得慈善捐款，否则许多创新疗法都无法从试点阶段过渡到推广阶段。

加拿大患者往往需要等待比必要时间更长的时间才能受益于在其他地方已被证明安全有效的创新技术。

正是这种扭曲的官僚激励机制减缓了机器人辅助手术和质子束疗法等新型有益技术在加拿大的推广。(4)

机器人辅助手术

利用机器人辅助手术可以帮助外科医生进行精细动作控制，提高手术精度。其他显著优势包括减少出血量、缩短住院时间以及降低并发症和再入院风险。(5)

尽管越来越多的证据表明机器人辅助手术的益处，但加拿大推广机器人辅助手术的速度却很慢。(6) 2010-2011年，加拿大安装了25套此类机器人系统。(7) 到2025年初，加拿大只有39个中心使用这些系统，其中7个中心安装了不止一套此类系统。(8)

与此同时，自 2010 年以来，美国使用的机器人手术系统数量增加了一倍多。(9) 截至 2020 年，美国有超过 2000 家医院使用机器人辅助手术技术，总共有超过 5500 套系统。(10) 加拿大每百万居民拥有 1.1 套系统，而美国则为 16.6 套（见图 2）。(11)

德国的机器人辅助手术系统数量也比加拿大多。截至2021年，德国已安装了超过200套达芬奇机器人手术系统。(12) 德国的医院市场竞争激烈，私营企业与政府和非营利性医疗机构并存。因此，德国医院即使在安装昂贵的医疗技术时也能保持高度的自主性。这使得它们能够比加拿大医院更快地采用新技术。

莱比锡心脏中心是一家私立大学附属医院，早在1998年就开展了首例机器人辅助手术。(13) 这种早期应用并非政府规划的结果，而是医院勇于承担风险，尝试这项前景广阔的技术。成立于1984年的私立医院Asklepios Kliniken已在其整个医疗网络中整合了机器人手术。位于汉堡的Asklepios Klinik Altona被公认为德国机器人手术领域的领先机构。(14)

在德国，如果一项投资能够使患者受益，就能帮助医院提高竞争力，从而吸引更多患者和收入。

加拿大大部分达芬奇手术系统都来自慈善捐款，这些捐款捐给了医院基金会，例如位于汉密尔顿圣约瑟夫医疗中心的鲍里斯家族机器人手术中心。该中心捐赠了 1150 万美元用于购买达芬奇手术系统并建立该中心。(15)

遗憾的是，加拿大医院在采用新技术方面并不像美国或德国的同行那样拥有同等的自主权。当省级机构被要求正式评估机器人辅助手术技术时，进展缓慢。安大略省医疗质量中心（Health Quality Ontario）进行了一项审查，并认定机器人技术不应获得公共资金支持。为安大略省提供咨询的专家委员会发现，现有证据有限，不足以证明与传统手术相比，机器人辅助根治性前列腺切除术的益处足够显著，足以证明额外的公共支出是合理的。(16)

在德国，无需等待省级委员会耗时数年对潜在收益和弊端进行评估后再安装新系统。在竞争激烈的市场中，医院有动力采用新系统以吸引患者和外科人才。不投资新基础设施的医院则面临流失患者、员工和资金的风险。

质子束疗法

质子束疗法是一种用于治疗癌症的放射疗法，也是加拿大创新滞后的又一例证。尽管这项技术已存在数十年，并于2015年获得加拿大卫生部的批准，但加拿大至今仍未建立质子束疗法中心——是七国集团中唯一没有此类中心的国家。(17) 需要接受这种疗法的患者往往没有其他可比的选择。目前，他们通常由各省以高昂的边际成本送往国外接受治疗，通常是前往拥有40多个活跃中心的美国。(18) 2018年至2024年间，仅安大略省就有143例患者获准出国接受质子束疗法，平均每位患者的费用超过8万加元。(19)

加拿大至今仍没有质子束治疗中心——是七国集团中唯一一个没有此类中心的国家。

加拿大至今尚未建成质子束治疗中心的主要原因是官僚机构无力承担高昂的固定资本成本。2018年，魁北克省曾提议与CDL实验室合作，以公私合营模式建设一个质子束治疗中心。但最终未能建成，部分原因是政府更迭以及反对与私营部门合作的观点。(20) 埃德蒙顿曾宣布将建设一个由慈善机构支持的独立质子束治疗中心，但该中心尚未投入运营。(21) 相比之下，美国早在1954年就首次使用了早期的质子束疗法。(22)

加拿大缺乏此类技术进一步凸显了加拿大医疗保健体系中存在的结构性激励问题。质子束治疗中心的建设成本极其高昂，资本支出通常高达数亿美元，此外还需承担持续的维护和人员配备费用。(23) 加拿大的医疗保健由各省政府共同出资，因此这些资本支出都由单个省政府的医疗保健预算承担。一个质子治疗中心可以服务于多个省份的患者，但没有哪个省份愿意独自承担全部费用。

德国目前拥有五家运营中的医疗机构(24)，公私合作模式在其中发挥着重要作用。德国的大学医院可以将医疗机构的建设作为一项投资项目，通常会得到政府、大学和产业合作伙伴的支持。

例如，2009年启用的海德堡离子束(25)治疗中心，其1.19亿欧元的投资由德国政府和海德堡大学共同出资(26)。相比之下，加拿大医院无法独立决定建设质子治疗设施。省政府必须先批准项目并拨付资金，才能开始采购和与企业合作。

其他拥有全民医疗保健体系的国家有更好的激励机制，并能更好地利用私营部门。

马尔堡离子束治疗中心是德国公私合作的又一例证。该粒子治疗中心最初由私立医院集团Rhön-Klinikum AG创立，并承担了中心的建设费用。(27) 然而，这项私人投资最初以失败告终，最初的工程公司决定终止参与。随后，海德堡大学医院于2015年11月11日与Rhön-Klinikum AG合作，正式启用该中心。(28) 但这一次，该中心再次未能维持运营。2018年，该中心申请破产，Rhön-Klinikum AG接管了后续的业务运营。(29)

这是一个真实的案例，讲述了一家私立医院集团如何拯救并运营一家质子束治疗中心，同时又与一家大学医院保持合作关系。政府的支持至关重要，但更重要的是，一家私营企业能够承担创业风险，这在加拿大现行的公共选择激励机制下几乎不可能发生。德国的混合医疗体系和竞争性医院市场创造了分散的投资激励机制，而加拿大集中式的单一支付方结构却导致了集体的不作为。

结论

在像加拿大这样高度集中且官僚化的体制中，由于缺乏适当的激励机制，新技术很难顺利地从试点阶段过渡到推广应用。其他拥有全民医疗保健体系的国家则拥有更完善的激励机制，并充分利用私营部门的力量来推动那些能够极大地造福患者的新技术的实施和推广。加拿大医疗保健系统应该效仿这种做法，以便更快地将有益的医疗创新带给加拿大患者。